Klinik am See Rüdersdorf bei Berlin

Die Überlebensrate von Infarktpati-enten mit niedriger linksventriku-lärer Auswurffraktion verbesserte sich, je später nach dem akuten Ereignis ein ICD implantiert wurde. Dies ist eines der wichtigsten Ergebnisse des deutschen PreSCD-II-Registers, das Prof. Heinz Völler in Barcelona vorstellte. Außerdem: Die deutschen Kardiologen sind offenbar noch sehr zurückhaltend, was die ICD-Versorgung betrifft. Zu Hintergründen und Resultaten von PreSCD sprach für CardioVasc Dr. Jochen Aumiller mit Prof. Völler.

"Patienten, die in den ersten drei Monaten nach Infarkt einen ICD erhielten, hatten eine zweifach erhöhte Mortalitätsrate."

Prof. Dr. med. Heinz Völler, Klinik am See, Rüdersdorf b. Berlin

J. Aumiller: Die Implantation von ICDs ist heute Routine in der klinischen kardiologischen Praxis, wenngleich die Kritiker nicht verstummt sind, es werde nicht nur nach medizinischen, sondern auch nach ökonomischen Erwägungen entschieden.

Völler: Es gibt durchaus offene Fragen bezüglich der ICD-Therapie. Zum einen ist unklar, wie viele Patienten überhaupt geeignet sind, nach einem Herzinfarkt einen ICD zu erhalten. Zum anderen stellt sich die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt der Implantation. Im Jahr 2002 wurden die MADIT-II-Ergebnisse vorgestellt und durch die SCD HeFT-Studie bestätigt: Die ICD Implantation sollte bei einer Auswurffraktion <35% erfolgen, was sich auch in den Leitlinien widerspiegelt.

Leitlinien müssen sich erst durchsetzen

Die Leitlinien müssen sich im klinischen Alltag erst durchsetzen. Im PreSCD-Register konnten wir nachweisen, dass von den Patienten, die Kandidaten für eine ICD-Therapie waren, noch nicht einmal ein Drittel einen ICD erhalten hatte. Darüber hinaus war nicht klar, zu welchem Zeitpunkt ein ICD implantiert werden sollte. 2004 sind die Ergebnisse der DINAMIT-Studie publiziert worden, in der untersucht wurde, ob es sinnvoll ist, einem Patienten nach Infarkt mit reduzierter Pumpfunktion in der akuten Postinfarktphase zwischen dem 6. und 40. Tag einen ICD zu implantieren. Die Patienten profitieren nicht vom ICD, was aktuell durch die Ergebnisse der IRIS-Studie bestätigt wird. Anhand unseres Registers konnten wir diese Ergebnisse der randomisierten Studien im klinischen Verlauf bekräftigen: Patienten, die in

den ersten drei Monaten post infarctionem einen ICD erhielten, hatten mit einer Hazard Ratio von 2,1 eine zweifach erhöhte Mortalitätsrate (allerdings, vermutlich wegen der erstaunlich geringen Anzahl der implantierten ICDs, nicht ganz signifikant). Aus der Hochrisikogruppe mit einer Auswurffraktion von <=30%, der nur 2,5% der Registerpopulation zugehörten, erhielten lediglich 22% einen ICD als Schutz vor dem plötzlichen Herztod. Wenn allerdings die Patienten den ICD erst nach dem dritten und noch besser nach dem elften Monat erhalten hatten, belief sich die Mortalitätsreduktion auf bis zu 80%. Die Schwellenwerte wurden hierfür retrospektiv festgelegt, daher ist dieser Befund mit Vorsicht zu interpretieren.
Dennoch geht aus dem PreSCD-II-Register deutlich hervor, dass nicht einmal jeder dritte Kandidat, der die Kriterien erfülltt, einen ICD erhält. Davon abgesehen sollte die Implantation eines ICDs unseres Erachtens erst

Das PreSCD-II-Register

Im PreSCD-II Register (Prevention of Sud-den Cardiac Death II) wurden von Dezember 2002 bis Mai 2005 die Daten von 10612 Herzinfarktpatienten aus 19 deutschen Rehabilitationszentren erfasst. Ca. 1000 Patienten der Gesamtpopulation hatten eine Auswurffraktion von <= 40%. Diese wurde mit einer nach dem Zufall ausgewählten Kontrollgruppe mit erhaltender Pumpfunk-tion in gleicher Größenordnung im Hinblick auf den Einfluss einer ICD Therapie ver-glichen. Die letzte nun von Prof. Völler vor-gestellte Analyse basiert auf einer Nach-beobachtungszeit von mindestens drei Jahren.

nach, nicht vor dem dritten Monat nach Herzinfarkt erfolgen.

Den Empfehlungen der Rehaklinik nicht immer gefolgt

J. Aumiller: Haben Sie auch erkennen können, welche Patienten keinen ICD bekommen sollten?

Völler: Man fragt sich natürlich, warum 70% keinen ICD erhalten haben. In dieser Gruppe waren in unserem Register nicht vermehrt Diabetiker, auch nicht mehr Patienten mit Vorhofflimmern. Im Gegenteil: ICD-Patienten waren kränker, hatten z.B. häufiger eine Nierenisuffizienz. Nicht selten sprachen ganz praktische Gründe gegen einen ICD: Die Patienten wollten sich in den ersten Monaten nach dem Infarkt mit dem ihnen vertrauten Kardiologen beraten, wollten entlassen werden und ambulant abwägen, was weiter zu tun sei. Ein weiterer Grund ergab sich daraus, dass das kardiologische Zentrum nicht immer unserer Empfehlung aus der Rehabilitationsklinik gefolgt ist. Alter und geringe Lebenserwartung haben selten eine Rolle gespielt, ebenso, dass der Patient die Therapieform a priori abgelehnt hätte.

J. Aumiller: Wann sollte man statt eines ICDs eine CRT (Resynchronisationstherapie) in Betracht ziehen?